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各国医生热议:新冠病毒常阳,还有传染性吗?“我试图让一名25天常阳但没症状的医生回来工作,但最终落空”

来源:医学界 作者:燕小六


美国知名医学网站Medscape有一个专业讨论版块(Medscape Consult),供各国医生分享典型病例、交流临床难题。


5月下旬至今,该版块有一个非常火的话题:新冠肺炎康复月余但仍显示病毒核酸阳性,有传染性吗?


“3月11日,我的一位同事被确诊新冠病毒阳性。她的症状较轻,主要是咳嗽、腹泻、发烧等。在家自我隔离15天后,症状消失。但一周又一周,其新冠病毒核酸复查一直是阳性,迟迟不能重返医疗岗位。她给我打电话问,什么时候才能亲亲、抱抱丈夫孩子,恢复正常生活?”提问者、葡萄牙耳鼻喉科医生安娜·阿莫林(Ana Amorim)如是描述。


安娜·阿莫林所说的病例,是谓“常阳患者”,特指那些没有新冠肺炎症状、肺部影像学无炎症表现,但核酸检测长期阳性的人。其中有一部分从未转阴,也有一部分是转阴后“复阳”的。


在其提问下,有几十名医生跟帖。还有数名医生留言称,自己亦因核酸常阳,迟迟无法返岗。


“6月1日,我试图让一名25天常阳但没有症状的医生,回来工作。”加拿大圣贾斯丁医院(Sainte-Justine Hospital)院感科负责人、儿童传染病医生卡罗琳·魁奇(Caroline Quach)告诉美国医学新闻网站STAT,“大家都支持这一决定。但最终落空。这有违魁北克省的诊疗指南。而且,如果我们错了、导致院内交叉感染,怎么办?”


“多国关于新冠肺炎的出院标准,都包括:在一定时间间隔内,连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸阴性。基于此,医生们一次次地复查。这可能导致一种广泛的误解和担忧,即常阳患者具有传染性。但事实上,我们并不知道答案。”美国明尼苏达大学传染病研究与政策中心主任迈克尔·奥斯特霍姆(Michael Osterholm)告诉STAT。


图片来源于Getty Images

多国都有常阳患者


卡罗琳·魁奇指出,病毒核酸常阳的成因尚不明确。


有研究认为,这是新冠病毒被杀死后,残留在患者体内的核酸片段,是病毒的尸体碎片。也有人称,这可能是因为机体免疫缺损,导致病毒无法被彻底清除。


还有一种可能是,这说明新冠病毒能在某个器官(如肠道)中生存。这在其他病毒感染中已被证实。比如,2015年,一项对93名塞拉利昂埃博拉感染治愈者的研究显示,26%的男性患者在发病7-9个月后,精液聚合酶链式反应(PCR)仍为阳性,但检出病毒载量很低,即传染性弱。最长1例的“带毒期”,达9.5个月。同样的情况亦存在于SARS、MERS等冠状病毒感染中。


目前,世界多国都有报告新冠病毒常阳病例。


3月16日,马来西亚链球名将黄秀捷被确诊新冠肺炎。此后,他因常阳,住院治疗73天。


5月26日,马来西亚卫生部称,将调整新冠肺炎诊疗标准,每名病患最多留院治疗14天。次日,因常阳、住院逾70天的黄秀捷,终获出院。/Facebook 黄秀捷


据意大利《晚邮报》4月23日报道,该国一名23岁女模特在确诊后57天内,6次复查病毒核酸皆为阳性。


在4月25日国务院联防联控机制发布会上,国家卫健委医政医管局监察专员焦雅辉透露,彼时,湖北有30多位常阳患者。


更可怜的,还有加拿大女性艾玛(Emma,化名)和她的儿子。


4月中旬,怀孕26周的艾玛因胃疼就医,随后被确诊为新冠肺炎。由于消化道症状剧烈,艾玛出现强烈宫缩,并接受剖宫产。“他们告诉我,那是个男孩,不到两磅(约合0.91千克)。我都没来得及看一眼,他就被送进新生儿重症监护室。”她回忆。


此后55天,艾玛的病毒核酸检测持续阳性。即使没有症状,她仍被要求住院、隔离。而孩子的父亲因旅行和入境限制,一直身在异国。“我们都错过了孩子人生最初的2个月。”


接诊艾玛的就是前文所述圣贾斯丁医院。“她最终能出院、和孩子团聚,是因为我们没有在她的样本里,分离培养出活病毒。”卡罗琳·魁奇说,这个故事引起诸多讨论。相较于连续两次PCR阴性,临床需要一个更可靠且人性化的“出院标准”。


加拿大圣贾斯丁医院外景。/Sainte-Justine Hospital

常阳者还有传染性吗?


加拿大疾病控制与预防中心新冠病毒应对部门首席医疗官约翰·布鲁克斯(John Brooks)认为,关于“常阳”的争论焦点,在于阳性结果和传染性是否有关。


“这个问题没有标准答案。”约翰·布鲁克斯说。


“医学界”曾报道新加坡、马来西亚调整新冠肺炎出院标准。此举可视为支持“常阳≠传染性”。(点击此处了解更多)。


5月26日,马来西亚联邦卫生部总监诺希山(Noor Hisham)在新闻发布会上称,这是根据世界卫生组织(WHO)最新报告及各国研究,而做出的调整。“研究显示,经过2周治疗,部分患者的症状全部消失,但PCR检测仍可能呈阳性或弱阳性。这或源于患者体内残留病毒核酸片段。其浓度极低,传染性几乎为零。因此,患者经14天治疗,即使PCR仍为阳性,也可出院,且无需居家隔离观察两周。”


诺希山援引的相关研究,包括4月22日,韩国公布对25名治愈者进行的试验中期结果。这些治愈患者体内均产生中和抗体,12人的痰液PCR仍为阳性,但无法分离培养出活病毒。


5月23日,新加坡国家传染病中心(NCID)与新加坡医学专科学院下属传染病学医生组织发布联合声明,也有同样论述:病发11天后,即便患者体内仍能测出病毒核糖核酸(RNA),但培养不出活病毒。


美国伊利诺伊大学感染控制医学主任苏珊·布莱斯代尔(Susan Bleasdale)告诉Medscape,4月1日,《自然》杂志在线发表《新型冠状病毒肺炎住院患者病毒学评估》。该文对慕尼黑9名新冠住院患者的样本进行分析。结果发现,患者出现症状10天后,每毫升痰中病毒RNA拷贝数少于10万个,说明感染风险很小,此时即可出院、后行居家隔离。


我国学者的相关思考较为谨慎。


5月3日,我国国务院联防联控机制举行新闻发布会。四川大学华西医院呼吸与危重症医学科主任梁宗安表示,绝大多数新冠肺炎常阳患者都已检出保护性IgG抗体,暂时没有出现常阳患者传染病例,即家人或其他密切接触者被传染的情况。


梁宗安介绍,常阳患者的传染性尚不能完全排除,但作为传染源,其传染可能性小,这个问题需要进一步观察。


此外,四川省人民医院感染科副主任医师王蜀强告诉“医学界”,常阳患者传染性降低,可能是病毒载量降低,也可能是病毒自身侵袭力下降。但具体下降多少,存在个体差异。目前没有切实证据,还需要进一步临床观察和大量研究。


5月12日,韩国首尔梨泰院地区暴发新冠肺炎。检疫人员正在当地一家夜总会前喷洒消毒剂。/Reuters

6月初,安娜·阿莫林在Medscape上发布“好消息”:经过8周有余的复查,她在提问中所指患者终于PCR转阴。


而更早时候,美国疾病控制与预防中心更新感染医护的“返工策略”,称有两种选择:第一,基于症状管理,感染医护在退烧、呼吸道症状改善3天后(从症状发作算起至少10天),可复工。第二,基于时间管理,PCR阳性但无症状者,可以“从诊断PCR阳性首日算起的10天”后,复工。


据Medscape报道,包括美国伊利诺伊州在内的部分地区已执行相关策略。


“如果没有更多研究支持,我不愿意让PCR阳性的医护复工。”安娜·阿莫林说。


资料来源:

1.Positive Covid-19 tests kept a mom and baby apart for 55 days.Experts see it as a bigger testing problem.STAT

2.Doctors Wonder What to Do When Recovered COVID-19 Patients Still Test Positive.Medscape


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